2002 年北城婦幼醫院打疫苗出錯，新生兒 1 死 6 傷

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2002 年台北縣土城市的北城婦幼醫院，發生嬰兒房護士為新生兒施打 B 型肝炎疫苗時，誤拿成肌肉鬆弛劑，造成一死六傷的憾事。這起嚴重的醫療疏失，造成社會譁然，衛生署隨即對院方祭出重罰，該醫院如今已停業。

當時北城婦幼醫院為了招攬生意，打出免掛號費、生產住單人房免費、除健保給付外一切免費等「三免」優惠。婦產科醫學會認為此舉為削價競爭。由於爭議不斷，該院院長還接到不明人士來電恐嚇，也讓風波浮上檯面。

經過調查，小兒科醫師當天先檢視嬰兒的健康情況，再下達指示由護士注射B肝疫苗。由於開刀房的麻醉護士將肌肉鬆弛劑寄放在嬰兒房的冰箱，並以保力龍板標示「麻醉科」、「小心」等警告字樣，但後來被移動。嬰兒房護士一時不察，以為是B肝疫苗，注射在新生兒體內，沒多久這七名嬰兒出現呼吸衰竭、皮膚呈現紫黑色等不良反應，醫師見狀趕緊搶救。

台北縣衛生局獲報後，隨即從縣立板橋醫院調派醫護人員，接管北城婦幼醫院的育嬰室，並將受害的嬰兒轉送亞東醫院、台大醫院等處救治，但仍有一名新生兒宣告不治。

當初送往台北醫學大學附設醫院急救的林小妹妹，昏迷指數一度只有三分，情況相當危急。所幸在北醫的救治之下恢復健康，並未留下嚴重的後遺症，隔年北醫特別為她舉行慶生會。

北城打錯針案 兩護士判刑

未讀標籤闖禍的黃靖惠判兩年 麻醉護士李美雲放置注射劑有豎立警告標示 宣告緩刑

【記者何祥裕、林詩茵╱板橋報導】

台北縣土城市北城婦幼醫院護士打錯針造成新生兒一死六傷案，板橋地方法院昨天一審宣判，打錯針的護士黃靖惠判刑兩年；錯放肌肉鬆弛劑的麻醉護士李美雲則被判刑一年六個月、緩刑五年。

判決書指出，去年十一月二十九日上午八時半，北城醫院嬰兒房護士黃靖惠受小兒科醫師陳榮村指示，替五樓嬰兒房內七名新生兒施打Ｂ型肝炎疫苗，每名劑量一ＣＣ，黃靖惠打開嬰兒房冰箱取藥時，未仔細找尋冰箱內所存放的Ｂ肝疫苗，而以外包裝的印象隨手拿出麻醉護士所存放的亞庫凱林注射劑，未讀取藥瓶上的標籤及逕行以針筒抽取藥劑。

黃靖惠抽取第一瓶藥劑完畢後，發現一瓶藥罐只能抽取五支針筒劑量（亞庫凱林注射劑一瓶五ＣＣ），與平時可以抽一支或十支的狀況不同（Ｂ肝疫苗分為一ＣＣ與十ＣＣ包裝），於是隨口問已下班的護士鄭玉婷，鄭答可能是換包裝，黃靖惠於開啟另一瓶注射劑抽取兩針後替七名新生兒施打，造成新生兒一死六傷。

而麻醉護士李美雲則是見北城醫院並無用於全身麻醉及急救插管的肌肉鬆弛劑「亞庫凱林注射劑」，於是自行聯絡博茂公司業務員，在去年五月二日提供一盒注射劑作為試用品（保存期限到同年八月底），因五樓開刀房並無冰箱，於是將這些試用品放在隔壁嬰兒房冰箱內，雖然有標示「麻醉科 ATRACURIUM 小心」等警示標語，但遭移動後喪失標示功能。

合議庭審判長鄭水銓認為，黃靖惠注射疫苗時沒有遵守「三讀五對」原則，將肌肉鬆弛劑誤認為Ｂ肝疫苗對新生兒注射，過失情節甚鉅，但因其任職護士資歷尚淺，醫院一連串的管理疏失才導致打錯針事件，檢方求刑三年六個月過重，因此判處黃靖惠兩年有期徒刑。

而李美雲放置注射劑時尚知豎立警告標示，且注射劑放置時間長達七個月，因醫院護士與護理長均未詳實檢查冰箱導致黃靖惠誤取，其過失行為較輕，應無再犯之虞，因此判決一年六個月有期徒刑、宣告緩刑五年。